Reforma a la salud: la miseria de la ideología

 

Es imposible negar que la salud pública está inmersa en la ideología. La idea misma de "salud" proviene de una conceptualización ideológica de lo que queremos lograr, y lo que podemos lograr. Alcanzar la salud es una aspiración humana, tanto individual como colectiva. Por lo tanto, esta es también, ineludiblemente, un problema ideológico. La idea de justicia, al igual que en otros campos del desarrollo social, se deriva de los grandes conflictos ideológicos de los últimos siglos, y la equidad en salud es un problema de la justicia. Por lo tanto, es imposible excluir del debate sobre cualquier reforma a la salud las grandes discusiones sobre la relación entre el Estado y el mercado, la libertad individual versus la racionalidad colectiva, y los derechos individuales y colectivos.

Todas estas discusiones son explícita o implícitamente, problemas ideológicos. Los que creen que no, tal vez ni están conscientes de su posición ideológica. Los tecnócratas ingenuos o los políticos del otro lado se equivocan al sugerir que sólo los defensores de la reforma están “ideologizados”. La concepción actual del sistema de salud en Colombia y en cualquier parte del mundo, se basa en una noción ideológica de justicia, la solidaridad y el papel del Estado en garantizar los derechos sociales, y encarna unos acuerdos sociales, y unas aspiraciones colectivas que son el resultado de múltiples luchas sociales.

La historia lo demuestra. Las grandes reformas sociales no se impulsan asépticamente por la reflexión técnica-científica, sino que parten necesariamente de los movimientos sociales, que reflejan (bien o mal) y representan (bien o mal) el malestar de las sociedades, y la incorporación (incluso dentro de su propio cuerpo) de las injusticias, organizadas en torno a marcos ideológicos. Son los movimientos sociales, son las personas, los que empujan los grandes cambios, aunque no siempre tengan al final el resultado deseado. La Historia humana es la historia de la desilusión.

Sin embargo, es claro que no todas las ideologías son iguales y algunos creemos que el valor de las ideas depende de su efectividad para producir cambios en el mundo, más que de la ilusión de entendimiento. Esta valoración se basa en una noción de justicia que puede variar entre personas, grupos sociales y momentos de la historia. No obstante, hay hechos que se pueden medir de forma “objetiva” (o intersubjetiva otras) una vez se alcanza un consenso -siempre difícil- sobre cuales queremos que sean nuestros objetivos comunes.

Por un lado, hay ideologías que permiten una mayor auto-revisión, que son más flexibles y se confrontan más con la evidencia (ampliamente definida) de forma permanente. Por otro lado, hay otras que son resistentes a los cambios y a la crítica. La violencia o la aceptación con que sus seguidores tienen al diálogo con “otros”, e incluso su definición que hacen de quiénes son “otros”, reflejan el carácter de ellos mismos y de sus marcos ideológicos. Como dijo Popper, la sociedad abierta tiene muchos enemigos, y, desafortunadamente, algunas ideas son más intolerantes que otras.

La acusación a los defensores ideológicos acérrimos de la reforma (no al pueblo que representan, cuyo malestar debemos atender) no debería ser que su postura es ideológica, sino la miseria de su ideología. Su incapacidad de dialogar con el mundo real, de aceptar los vacíos en su esquema de entendimiento, así como su resistencia a reconocer que para algunas preguntas no hay respuestas fáciles, que existen evidencias que contradicen sus afirmaciones, y que tienen derecho a tener sus propias interpretaciones de los hechos, pero no sus propios hechos, incluso a definir cuáles son los hechos que deben evaluarse y cómo deben medirse, lo que ciertamente puede ser un escenario de lucha. Y no es que del otro lado estén todas las respuestas, para nada, también allá hay miserias, la respuesta quizás es más compleja, y quizás está en algún lugar al que sólo se puede llegar con el diálogo entre todos. Quizás juntos podemos superar esa pobreza de las ideas que sólo comienza a superarse cuando estas se cuestionan.

La salud es un campo de lucha, no se nos olvide. No se trata solamente de una construcción institucional; más bien, es una aspiración de los individuos y los colectivos, a la que deben responder las instituciones. Esto no siempre resulta sencillo, pues se enfrentan irremediablemente intereses competitivos, así como diferentes nociones de la justicia, pero incluso con eso habrá siempre restricciones en cuanto a las capacidades institucionales y sociales, que imponen límites al nivel, o la velocidad a la que se responde a las demandas sociales .

También es complejo porque en salud no todas las demandas reflejan necesidades igualmente prioritarias, y lo que es más grave no todas las necesidades prioritarias se reflejan en demandas. Por ello, la racionalidad técnico-científica es fundamental para poder operacionalizar y priorizar las demandas, así como para detectar aquellas necesidades silenciosas que son igualmente injustas y evitables. Por esto, aunque sea cierto que los procesos políticos son los que definen qué es lo que se quiere hacer, al final para poder llevar a cabo las reformas es necesario contar con una base técnica (del griego Techne) que permita su realización exitosa. La implementación, factibilidad, viabilidad y los recursos son aspectos importantes que no dejarse en un papel secundario, desde la mera formulación de las reformas.

Aunque parece imposible deducir leyes naturales de la Historia, como hacemos en la Física, hay mucho que podemos aprender sobre los resultados de las grandes reformas. Me parece claro que mientras los soñadores son los que nos muestran el mundo al que deberíamos llegar, se necesita algo más para materializar esos sueños en la realidad y evitar que una noble aspiración social se convierta en una decepción o peor aún en una pesadilla como ya nos ha pasado tantas veces.