Estabilizar el sistema sin olvidar la Salud Pública

La nueva ministra de Salud ha planteado en la revista Semana una "hoja de ruta" que parte de una realidad difícil de controvertir: el sistema necesita estabilización, confianza y abordar las demandas de los pacientes. Los problemas de financiamiento, las dificultades de acceso, el desabastecimiento de medicamentos, la situación de las EPS intervenidas y la necesidad de recuperar capacidades institucionales justifican buena parte de las prioridades que expone allí. 

También resulta positivo que se mencione brevemente el fortalecimiento del INVIMA para una "verdadera política" de ingreso de tecnologías al país (oportuna inteligente y eficiente, diría yo), algo en la que varios hemos insistido. 

Es valioso también el llamado  fortalecimiento de los sistemas de información y la necesidad de preparar al sistema (y al talento humano, menciona) para fenómenos como el envejecimiento poblacional, algo que Bogotá, a través de su Secretario Gerson Bermont, se ha impulsado decididamente, al punto de proponer un Centro de Pensamiento e Innovación en Envejecimiento y Vejez, siendo esta una prioridad intersectorial fundamental desde ya, y definitiva para las siguientes décadas. 

Mi amigo Andrés Vecino escribió en la misma revista un texto similar, aunque sí le dedicó un punto explícitamente a la Salud Pública. Buen tipo.

Se entiende, además, que una columna de opinión tiene límites de espacio, y que no pretende contener la totalidad de la agenda de un Ministerio. Tal vez por eso yo que soy a veces como Emiliano Zuleta Baquero, "extenso" en mis notas, uso este blog que sólo leen los amigos, y me permito complementar lo que echo de menos, que es una referencia más explícita a las prioridades estrictamente no prestacionales y, en general, de Salud Pública. Parte se esto lo había puesto en un tuit en X, pero aquí vamos:

La crisis de los servicios requiere respuestas urgentes, pero hay capacidades colectivas que deben protegerse y fortalecerse precisamente porque permiten prevenir la enfermedad, anticipar mejor los riesgos y evitar que nuevas crisis sanitarias (como las epidemias) terminen presionando todavía más al sistema asistencial.

Una primera pregunta tiene que ver con la Atención Primaria en Salud. Durante los últimos años, la discusión sobre APS terminó concentrándose excesivamente en los llamados equipos básicos de salud, porque ese fue el discurso del presidente Petro. Pero la APS es mucho más que equipos desplegados en los territorios, casa a casa. 

Aun así, esos equipos existen, han recibido una inversión considerable y probablemente han producido beneficios en algunas poblaciones y territorios. El nuevo Gobierno tendrá que decidir qué hacer con ellos. ¿Se mantendrán? ¿Se focalizarán mejor? ¿Se reorientarán hacia gestantes, niños, personas mayores, personas con discapacidad y otras poblaciones prioritarias? ¿Cómo se articularán realmente con el aseguramiento, las redes de prestación y los demás niveles de atención?

Sobre todo, es indispensable evaluarlos, y hay que convocar a la Academia a hacerlo bien.

Colombia debería diseñar cuanto antes un sistema riguroso de monitoreo y evaluación de los equipos básicos, con indicadores de gestión, resultados y una verdadera evaluación nacional de impacto. No parece razonable mantener, ampliar o desmontar una estrategia de esta magnitud sin saber con suficiente certeza qué está funcionando, dónde funciona y bajo qué condiciones. 

Aunque de nuevo hay que insistir que la Atención Primaria es mucho más que eso. El fortalecimiento de la gobernanza en Salud Pública, y en particular de la acción intersectorial, es fundamental, comenzando con renovar la Comisión Intersectorial de Salud Pública, de la que hoy ni siquiera puede decirse que es una reunión de amigos.

Otra agenda que no debería perderse es la de seguridad y soberanía sanitaria. El país ha acumulado iniciativas públicas y privadas para recuperar y desarrollar sus capacidades de producción de vacunas, biológicos, medicamentos y otras tecnologías estratégicas. El reto ahora debería ser consolidarlas, generar mecanismos de cooperación, definir prioridades nacionales y hacer que instituciones, empresas, universidades y gobiernos trabajen como un verdadero ecosistema y no como proyectos aislados. Las tensiones políticas en los últimos cuatro años hicieron eso nuy difícil.

Algo similar ocurre con los planes de eliminación de enfermedades transmisibles, recientemente formulados. Haber construido los documentos y las estrategias como hizo el anterior gobierno fue apenas el comienzo. La siguiente etapa requiere recursos, capacidades territoriales, seguimiento y decisiones intersectoriales concretas. Sería lamentable que un cambio de Gobierno significara volver a empezar una agenda que apenas empieza a materializarse. Es necesario avanzar en la eliminación de la tuberculosis, la lepra, la sífilis congénita, la transmisión vertical del ViH, y mantener la certificación de la eliminación del sarampión, entre muchas otras. Todas enfermedades prevenibles, que reproducen injusticias contra grupos excluidos históricamente.

También necesitamos saber cuál será el fortalecimiento proyecto para l preparación, prevención y respuesta frente a brotes, epidemias y pandemias.

Después de la experiencia de COVID-19, sería un error permitir que se debilitaran nuevamente las capacidades desarrolladas. Colombia necesita fortalecer la vigilancia epidemiológica nacional y territorial, recuperar y modernizar los laboratorios de salud pública, mejorar la vigilancia genómica, incorporar de manera sistemática herramientas como la vigilancia de aguas residuales y actualizar sus planes de preparación frente a pandemias.

Esto es particularmente relevante cuando el país sigue enfrentando emergencias y amenazas epidemiológicas que recuerdan que la preparación no puede comenzar cuando aparece la siguiente crisis.Sólo el año pasado tuvimos que enfrentar cinco emergencias sanitarias, y el brote de fiebre amarilla lleva más de dos años sin ser controlado en el Tolima.

La vacunación merece también un lugar central (me resistí mucho para no ponerla de primeras en este texto)

Recuperar las coberturas del programa regular sigue siendo una prioridad. Pero además debemos avanzar hacia una visión de inmunización a lo largo de la vida: mejorar las coberturas en adolescentes y jóvenes, fortalecer la vacunación de personas mayores e incorporar de manera más ágil nuevas tecnologías cuando demuestren suficiente valor sanitario.

En ese contexto, Colombia debería discutir pronto una estrategia nacional frente al virus sincitial respiratorio que combine, cuando corresponda según la evidencia y la evaluación económica, vacunación materna y anticuerpos monoclonales para proteger a los lactantes, como hizo Bogotá.

Hay además una oportunidad importante alrededor de la innovación regulatoria. La referencia de la ministra al fortalecimiento del INVIMA y al ingreso de tecnologías es pertinente. Podría ser el punto de partida para avanzar hacia mecanismos más modernos de reliance, ventanillas regulatorias para desarrollos innovadores y modelos de inspección, vigilancia y control cada vez más basados en riesgo.

También debería fortalecerse el Instituto Nacional de Salud, no solo como institución encargada de la vigilancia, sino como una verdadera agencia científica del Estado, con capacidades de investigación, laboratorio, inteligencia epidemiológica e innovación acordes con los desafíos sanitarios actuales. Eso significa más plata, no sólo más atención política.

Y dejo ahí hasta ahora.

Nada de todo esto compite con la necesidad de estabilizar financieramente al sistema, aunque sí implica reconocer que para la Salud Pública también necesitamos más recursos, pero sobre todo usados de forma más inteligente.

En realidad, el gobierno y la gobernanza de la Salud Pública también contribuye a la sostenibilidad del sistema de atención en salud. Vacunar, prevenir hospitalizaciones, detectar tempranamente brotes, reducir riesgos sanitarios o incorporar tecnologías efectivas puede evitar enfermedad y demanda asistencial futura.

La estabilización es urgente. Pero también debemos proteger y desarollar las capacidades que permiten que las personas no enfermen en primer lugar, que los riesgos sean identificados antes de convertirse en emergencias y que el sistema pueda anticiparse en lugar de limitarse a reaccionar.

Ojalá la nueva etapa del Ministerio permita abrir esa conversación.